BAŞVURU FORMU Bu form Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Kanun’un 11. maddesi uyarınca Paratika Ödeme Hizmetleri A.Ş.’ne başvuruda bulunarak bilgi alma hakkınızı kullanımınızda kolaylık sağlamak açısından hazırlanmıştır. Bu form başvurular açısından zaruri değil, ihtiyari nitelikte olup yalnızca talebinize daha hızlı cevap verilebilmesi için oluşturulmuş bir şablondur.

Başvuru Sahibinin İletişim Bilgileri

Bu form ile talep edilen bilgiler, kimliğinizin doğru bir şekilde tespiti, talebiniz ile ilgili detaylı araştırma yapılabilmesi ve başvurunuzun sonucunun tarafınıza iletilmesi için gereklidir (“Amaç”) ve bu Amaçla işlenebilir. Bu nedenle lütfen bilgilerinizi doğru ve eksiksiz olarak iletiniz. Talep edilen kişisel verileriniz, Amacı gerçekleştirmek dışında herhangi bir şekilde kullanılmayacaktır. Adınız-Soyadınız: TC Kimlik Numaranız: Telefon Numaranız: E-posta Adresiniz: Adresiniz:

Başvuru Sahibinin Şirket ile İlişkisi
Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz.

Örneğin: Çalışan; Pay Sahibi; Şirket Yetkilisi; Müşteri; Müşteri Yetkilisi/Çalışan; Yeniden Satıcı; İş ortağı gibi. ……………………………………………………………………………………………………………………

Şirketlerimiz içerisinde hangi birim ile iletişiminiz olmuştur? (İnsan Kaynakları, Pazarlama, Hukuk gibi)

……………………………………………………………………………………………………………………

Başvuru Sahibinin Talebi

Lütfen talebinizi aşağıda detaylı olarak açıklayınız. (“Hangi kişisel verilerim işleniyor”, “Kişisel Verilerimin silinmesini istiyorum”, “Kişisel verilerimi kiminle paylaştınız” gibi) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Başvuruya Verilecek Yanıtın Bildirilme Yöntemi

Başvurunuza verilecek yanıt, yukarıda belirtilen e-posta adresinize mail yoluyla gönderilebilir. E-posta adresinizi bildirmenizi rica ederiz: E-posta adresi: …………………………………..@……………………………….

Ekler

Varsa talebinizi destekleyici belgelerin forma eklenmesi gerekmektedir.
Bireysel olarak başvurmanız halinde, kimliğinizi tevsik edici belgelerin (nüfus cüzdan, ehliyet, pasaport vb.) bir suretini/fotokopisini formun ekine ekleyiniz.
Başvurunun vekil aracılığıyla yapılması durumunda, özel yetkiyi içeren vekaletname suretinin

formun ekinde iletilmesi zorunludur.

Başvurunun elektronik yöntemlerle yapılması halinde ilgili elektronik yöntemin daha önce tarafımıza beyan edilmiş bir iletişim adresini içermesi zorunludur.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Paratika Ödeme Hizmetleri A.Ş.’ne yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim. Başvuranın (Kişisel Veri Sahibi/Vekili) Adı-Soyadı: Başvuru Tarihi: İmza: